溶血性贫血

科室:血液内科
概述
  • 红细胞破坏速度超过骨髓造血的代偿能力所致
  • 急性表现为腰背酸痛,慢性表现为贫血、黄疸
  • 主要采取针对病因的治疗,必要时输血治疗
  • 不同病因的溶血性贫血,预后存在差异

疾病定义

溶血性贫血是指由于红细胞破坏速率增加(即寿命缩短),超过了骨髓造血的代偿能力,从而发生的贫血。正常情况下,骨髓有6~8倍的红系造血代偿潜力,也就是说,红细胞的破坏速率增加6~8倍,依然在骨髓造血的代偿范围内,此时虽然有溶血,但是不出现贫血,称为溶血状态(hemolytic state)。

流行病学

溶血性贫血约占全部贫血的5%左右,可以发生于各个年龄阶段。

疾病类型

溶血性贫血按溶血部位可以分为血管内溶血和血管外溶血。

根据发病情况可以分为急性溶血和慢性溶血,其中,急性溶血多为血管内溶血,慢性溶血多为血管外溶血。

病因

这是一种由于红细胞破坏加速,超过骨髓造血代偿能力,使血液中红细胞减少而导致的疾病。该疾病的病因十分多样,各种导致红细胞破坏加速的因素都可能导致该病的发生。

病因可以概括地分为红细胞自身异常和红细胞外部因素两大类,前者基本都是遗传性疾病,后者则引起获得性溶血。

基本病因

导致溶血的原因很多,大致可以分为红细胞自身异常和红细胞外部因素两大类。

红细胞自身异常

  • 红细胞膜缺陷:如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。
  • 红细胞酶缺陷:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症,丙酮酸激酶缺乏症,核苷酸代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷。
  • 珠蛋白合成障碍:如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血(即地中海贫血)。

红细胞外部因素

  • 免疫性溶血性贫血:自身免疫性溶血性贫血(如温抗体型或冷抗体型溶血性贫血、原发性或继发性溶血性贫血),同种免疫性溶血性贫血(如血型不相容性输血反应、新生儿溶血性贫血)。
  • 微血管性溶血性贫血:如血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、恶性高血压、败血症。
  • 物理或机械因素:如大面积烧伤、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿。
  • 生物或感染因素:如原虫感染(如疟疾、弓形虫病、利什曼原虫病),细菌感染(如巴尔通体病、梭状芽孢杆菌败血症、霍乱、伤寒)。
  • 化学或药物因素:如氧化性药物和化学物、非氧化性药物和化学物、蛇毒咬伤、毒蕈中毒。
  • 其他:如脾功能亢进。

诱发因素

感染、糖尿病酮症酸中毒等诱因可能使慢性溶血加重,严重时可出现急性肾衰竭和短暂性的骨髓造血功能停滞。

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症患者在一些导致机体氧化应激情况的诱因下可发生典型的临床表现,如食用蚕豆和使用某些药物,分别称为蚕豆病和药物性溶血。诱发药物性溶血的常见药物有抗疟药(伯氨奎、奎宁)、解热镇痛药(阿司匹林、对乙酰氨基酚)、磺胺类药、酮类(噻唑酮)、砜类(氨苯砜、噻唑砜)、维生素K等。

症状

患者的临床表现和溶血发生的场所、程度、速率、持续时间、心肺代偿能力等相关,不同类型的溶血性贫血患者可能存在很大差异。

  • 慢性溶血性贫血患者除贫血表现外,还常有黄疸和脾肿大。
  • 急性溶血性贫血患者可有寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛、四肢腰背酸痛和继之出现的血红蛋白尿,其后可能出现黄疸和重度贫血的其他表现。

典型症状

急性溶血性贫血

  • 患者会出现严重的腰背四肢酸痛及腹痛,伴有发热、寒战、头痛、呕吐,继之出现面色苍白及血红蛋白尿。
  • 之后可能出现黄疸,严重时可能发生周围循环衰竭、休克,甚至危及生命。

慢性溶血性贫血

  • 贫血表现:早期表现乏力、嗜睡、食欲减退、皮肤苍白、头晕、耳鸣、注意力不集中等。晚期表现有心动过速、贫血性杂音、气急、呼吸困难、晕厥等。
  • 黄疸:溶血导致的黄疸多为轻至中度,不伴有皮肤瘙痒。
  • 脾肿大:正常情况下脾脏在肋缘下不能扪及,不论何种体位扪及脾脏均提示脾肿大。

伴随症状

该疾病通常无明显伴随症状。

就医

当出现以下情况时应立即拨打急救电话或前往急诊就诊,并排除诱发急性溶血的诱因:

  • 典型的贫血症状:持续乏力、心慌、晕厥、脸色唇色苍白;皮肤、巩膜黄染;触及腹部肿块。
  • 出现严重的急性溶血相关症状时,如严重的腰背四肢酸痛及腹痛,伴有发热、寒战、头痛、呕吐等。

医生主要根据患者的临床表现和实验室检查确定溶血性贫血的诊断及溶血部位(血管内还是血管外),根据病史及溶血性贫血相关的特殊检查确定溶血的病因和类型。

就诊科室

血液科。

急性溶血起病急骤,可直接急诊就诊。

相关检查

医生查体

  • 视诊以确认有无皮肤、巩膜黄染,有无皮肤苍白,有无贫血貌。
  • 触诊腹部尤其是左上腹有无包块。
  • 叩诊可以确定肿大的脾脏的边界。
  • 听诊心脏有无杂音,有无心动过速。

实验室检查

检查的原则是首先进行贫血的一般实验室检查,再进行溶血性贫血的筛查。在确定溶血后,初步判断病因的基础上针对性地选择特殊检查。

一般检查

  • 血常规及外周血涂片检查:红细胞计数降低,男性低于120 g/L,女性低于 110 g/L。外周血涂片显示破碎和畸形红细胞增多,可见有核红细胞,网织红细胞计数升高。
  • 胆红素代谢检查:血游离胆红素升高,尿胆原升高,尿胆红素阴性。
  • 骨髓检查:表现为红系造血增生,幼红细胞增多。
  • 血及尿血红蛋白测定:血浆游离血红蛋白增高、尿血红蛋白测定为阳性均提示存在血管内溶血。
  • 尿含铁血黄素试验:也称Rous试验,阳性结果提示存在慢性血管内溶血,常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

特殊检查

  • 红细胞渗透脆性试验:是遗传性球形红细胞增多症的重要检查方法,异常的球形红细胞在低渗盐水中比正常红细胞更容易发生溶血。
  • 红细胞G-6-PD活性测定:是红细胞G-6-PD缺乏症的可靠诊断依据,通常在急性溶血后2~3个月后复查结果较为准确。
  • 抗人球蛋白试验(Coombs test):用于自身免疫性溶血性贫血的检查,其中直接抗人球蛋白试验(DAT)是诊断温抗体自身免疫性溶血性贫血的经典实验室检查,90%以上的患者为阳性。
  • 蛇毒因子溶血试验:是阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断性试验,方法简单可靠,特异性和敏感性均较高。
  • 血红蛋白电泳:是遗传性血红蛋白病的诊断性试验,可以鉴别各种异常血红蛋白病。
  • 基因监测:考虑遗传性的溶血性贫血类型,在必要情况下需要进行基因监测。

影像学检查

  • X线检查:慢性溶血性贫血导致骨骼发生病变时,需行X线检查。
  • 血管造影:发生血管栓塞性疾病时,必要情况下可能需要行血管造影。

鉴别诊断

溶血性贫血主要需要与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血恢复早期、体腔或组织内出血、药物诱发性高胆红素血症及骨髓转移瘤等疾病相鉴别,这些疾病虽然有部分临床表现与溶血性贫血类似,但是本质上并不是溶血,缺乏红细胞破坏过多的证据,医生通过实验室检查不难鉴别。

治疗

该病治疗以病因治疗为主,必要时进行成分输血。

根据不同病因,有不同治疗方法,主要包括:应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗,脾切除术及异基因造血干细胞移植。

急性期治疗

严重的急性溶血可能造成急性肾衰竭、电解质紊乱和休克等致命并发症,需要做好积极处理。

抗休克治疗

补充液体及血浆以扩充血容量,输入新鲜同型血液以控制溶血性贫血。

保护肾功能

  • 5%碳酸氢钠250ml静脉滴注,可使尿液碱化,促使血红蛋白结晶溶解,防止堵塞肾脏中的肾小管。
  • 尿量基本正常时使用利尿剂以加速游离血红蛋白从尿中排出。
  • 若有尿少、无尿,或者有氮质血症、高钾血症时,应考虑血液透析治疗。

血浆交换治疗

通过彻底清除患者体内的异型红细胞和释放到血液中的有害产物。

一般治疗

  • 部分慢性溶血性贫血叶酸消耗增加,应予以补充。
  • 部分类型的溶血可使血栓形成风险增加,应预防血栓栓塞。

药物治疗

患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

糖皮质激素

治疗自身免疫性溶血性贫血的首选和主要药物,也用于控制阵发性睡眠性血红蛋白尿症的溶血发作等。常选用泼尼松。

长期应用激素的不良反应主要有激素面容、感染倾向、高血压、溃疡病、糖尿病、骨质疏松等。

免疫抑制剂

  • 主要用于糖皮质激素和脾切除无效的难治性自身免疫性溶血性贫血患者。
  • 最常用的药物是环磷酰胺和硫唑嘌呤。
  • 治疗期间需要监测不良反应的发生,尤其是监测肝肾功能、骨髓抑制。

手术治疗

脾切除术

主要用于治疗遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血以及自身免疫性溶血性贫血等。

由于脾切除后可能发生致命的肺炎链球菌感染,要严格掌握手术的适应证:

  • 儿童病情较重者,尽可能延迟到6岁以后再进行手术。
  • 年长儿和成人病情较重者。

建议手术前后按期接种肺炎链球菌三联疫苗。

由于患者的基础状态不同,术后恢复的时间大致在2~4周不等。

异基因造血干细胞移植

  • 唯一能够根治红细胞内在缺陷导致的溶血性贫血的治疗措施。
  • 主要是有选择地用于重型珠蛋白生成障碍性贫血导致的溶血性贫血。
  • 阵发性睡眠性血红蛋白尿并非恶性血液病,一般只用于骨髓增生低下和反复血栓形成的患者。

成分输血

成分输血是指把全血用相应方法分离成不同的血液组分,根据病情的需要为患者进行输注。

  • 溶血性贫血应采用去白细胞成分输血,必要的时候采用洗涤红细胞。
  • 输血在某些溶血性贫血中可能导致严重的反应,并可能加重溶血,故应当严格控制指征。
  • 溶血性贫血的输血应作为支持或挽救生命的措施,用于严重的贫血。
  • 长期输血易导致铁过载,应及早开始祛铁治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持,但一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。

预后

该病不同类型的预后差异很大,部分类型在去除病因后可以治愈,部分类型需要长期输血治疗。

急性溶血可能导致肾衰竭、休克等严重并发症,甚至危及生命。

部分慢性溶血性贫血会导致血栓栓塞性疾病的风险升高,血栓栓塞性疾病是阵发性睡眠性血红蛋白尿症的常见死因。

并发症

急性溶血性贫血

主要并发症有急性肾衰竭、周围循环衰竭等。

慢性溶血性贫血

主要可导致胆石症、肝功能损害、下肢复发性溃疡、血栓栓塞性疾病等。

日常

该病的日常生活管理重在监测病情变化以及避免接触溶血诱因。

对于有确定诱发因素的溶血性贫血类型可以预防溶血发作。

家庭护理

  • 家属应当为患者提供安静舒适的环境,给予必要的生活照顾,减少患者的机体耗氧量,改善患者的贫血及组织缺氧症状。
  • 患者应当根据个人身体情况合理制订活动、休息及睡眠计划。缺氧症状严重时可以吸氧,平时如需用药,应严格遵照医嘱用药。

日常生活管理

  • 情绪管理:消除对溶血性贫血的无谓恐惧,保持轻松愉悦的心情。
  • 饮食管理:推荐摄入高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的食物,宜少食多餐,保持机体正常需要量。
  • 生活管理:规律作息,根据个人身体状况进行适当活动,增强对疾病的抵抗力。

日常病情监测

  • 患者平时应注意关注贫血相关症状的变化。
  • 注意是否出现皮肤、巩膜等黄染,是否出现出血或瘀斑等。
  • 关注大小便的变化,及时发现可能出现的血红蛋白尿等。

特殊注意事项

患者在确诊后需避免易诱发溶血的因素。

预防

对于一些有明确病因,以及接触诱发因素可能导致溶血发作的溶血性贫血类型,应避免接触相关危险因素,如家族中有蚕豆病患者的人群应避免食用蚕豆,既往使用药物曾诱发溶血的人群再次用药时应当咨询医生。

参考资料[1]葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 9版. 2018: 551-561.[2]王辰, 王建安. 内科学:下册 [M]. 3版. 2015: 787-808.[3]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组. 自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[J]. 中华血液学杂志, 2017, 38(4): 265-267.[4]梅奥医学中心:https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thalassemia/symptoms-causes/syc-20354995?

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