血小板增多症

概述

• 常无明确病因，可继发于感染、肿瘤等
• 可有出血、血栓和栓塞以及疲劳、乏力等症状
• 需治疗原发疾病、降低血小板数量
• 不同类型的预后有差别，但一般预后都较好

疾病定义

血小板增多症是一种以血小板计数增高为主要表现的疾病，患者伴有血栓和出血的发生风险增高，多数患者偶然发现血小板增多或脾大而被确诊。

现在一般将外周血血小板计数 ≥ 450×10⁹ /L作为血小板增多症的诊断标准。

流行病学

原发性血小板增多症的年发病率为1～2.5/10万人，多见于50岁以上的中老年人，偶见儿童病例，男女发病率没有显著差异。反应性血小板增多症和自发性血小板增多症，则见于部分患有可导致血小板增多疾病的病人。

疾病类型

根据血小板增多的原因不同，具体可以分为以下几种类型。

继发性血小板增多症

反应性血小板增多症

是指由于骨髓巨核细胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形态以及功能等并不发生改变。

自发性血小板增多症

在一些骨髓增殖性肿瘤或骨髓增生异常性疾病的情况下，巨核细胞或其前体细胞发生异常，导致血小板增多，常伴有血小板的形态和功能发生改变，因此更容易发生血栓、栓塞和出血。

原发性血小板增多症

也称为特发性血小板增多症、出血性血小板增多症，是一种以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾病，确切的发病原因还不清楚，发病机制可能与促血小板生成素（TPO）及其受体（MPL）改变、基因异常激活有关，50%以上的患者有JAK2 V617F、CALR等基因突变。

病因

这是一种可能继发于其他疾病，也可能独立发生的骨髓造血干细胞增殖异常性疾病。

反应性血小板增多症和自发性血小板增多症主要是由于其他疾病导致的血小板增多。

原发性血小板增多症的确切发病原因还不清楚，常能检测到相关的基因突变。

基本病因

骨髓巨核细胞以外因素

是反应性血小板增多症的病因，指由于骨髓巨核细胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形态以及功能等并不发生改变。常见的原因有：

• 贫血或失血：如铁元素缺乏、溶血性贫血、急性失血。
• 感染：病毒、细菌、真菌的感染。
• 非感染性情况：恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、创伤、应激、药物的影响。
• 手术：脾切除术及其他一些外科手术。

骨髓增殖性疾病因素

在一些骨髓增殖性肿瘤或骨髓增生异常性疾病的情况下，巨核细胞或其前体细胞发生异常，导致血小板增多，常伴有血小板的形态和功能发生改变，因此更容易发生血栓、栓塞和出血。常继发于以下疾病：

• 原发性骨髓纤维化；
• 真性红细胞增多症；
• 骨髓增生异常综合征；
• 慢性髓系白血病；
• 环形铁幼粒细胞性难治性贫血。

特发性因素

原发性血小板增多症也称为特发性血小板增多症、出血性血小板增多症，是一种以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾病，确切的发病原因还不清楚，发病机制可能与促血小板生成素（TPO）及其受体（MPL）改变、基因异常激活有关，50%以上的患者有JAK2 V617F、CALR等基因突变。

症状

继发性的血小板增多症主要表现为原发病的症状。原发性血小板增多症起病缓慢，有疲劳、乏力等症状，可能发现脾大。

患者可能发生出血、血栓形成，所以在发生栓塞时可能出现相应部位的疼痛、麻木或其他相关表现。

典型症状

早期症状

早期可能没有任何症状，也可有疲劳、乏力等非特异症状。

出血

患者的血小板虽增多，但是如果血小板功能不正常，就可能发生出血。出血常是自发性的，可反复发作，胃肠道出血较为常见，也可能出现鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、血尿、大便带血。

脾大

自发性血小板增多症和原发性血小板增多症患者常见脾大，部分患者还可见肝肿大，一般无淋巴结肿大。

伴随症状

患者若出现血栓栓塞，则因发生栓塞的部位不同而可有不同表现。

• 肢体血管栓塞：相应肢体不适、麻木、疼痛甚至坏疽。
• 脾及肠系膜血管栓塞：腹痛、呕吐等。
• 肺血管栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血等。
• 肾血管栓塞：腰肋部痛、腹痛、血尿、寒战、发热等。
• 脑血管栓塞：意识不清、言语障碍、癫痫发作、偏瘫等。
• 胎盘血栓：流产、胎儿生长受限。

就医

就医时，医生可能会问如下问题：

• 有什么不舒服；
• 是否有其他疾病；
• 之前是否有过血栓栓塞；
• 之前是否发现过血小板升高。

医生主要根据患者提供的病史、症状以及实验室检查确定诊断并进行相应治疗。

病情危急如出现脑部血栓栓塞导致的晕厥、偏瘫时，应立即拨打急救电话或至医院的急诊科就诊。

就诊科室

内科、血液科、急诊科

相关检查

医生查体

腹部触诊确定有无肝脾肿大。

听诊有无肺部啰音、肾区血管杂音等。

实验室检查

血常规检查

血小板计数超过450×109 /L，反应性血小板增多症一般不超过600×109 /L，原发性血小板增多症多在（600～3000）×109 /L。

一次发现血小板增多可能是受各种因素的影响，建议间隔一个月左右重复血常规检查，才能确认血小板增多。

血涂片检查

巨核细胞异常引起的血小板增多，涂片可见血小板聚集成堆，大小不一，可见巨型血小板，偶见巨核细胞碎片。

骨髓穿刺涂片

各系细胞增生明显活跃，巨核细胞增生尤其活跃，巨核细胞体积较大，多为成熟型，并可见大量血小板聚集。

骨髓活检

必要时可行骨髓活检，有时可伴轻至中度纤维组织增多。

血小板及凝血功能试验

血小板功能异常的血小板增多症，可以发现血小板的聚集反应下降。患者的出血时间可能轻度延长，血块退缩不良。

突变基因检测

原发性血小板增多症的患者，50%以上的患者可以检测到JAK2 V617K基因突变，在JAK2基因突变阴性的患者中，大约有70%～80%的患者可以检测到CALR基因突变。

鉴别诊断

假性血小板增多症

假性血小板增多症出现血小板计数假性增高的原因是血液中类似血小板的成分如细胞碎片、细菌等，会被自动化全血细胞计数误认为血小板。

其他骨髓增殖性肿瘤

如真性红细胞增多症、原发性骨髓瘤等，需要医生进行专业的鉴别。

治疗

该病治疗以原发病治疗、抗血小板治疗、降低血小板计数以及防治血栓和出血为主。

反应性血小板增多症一般不需特别治疗，在引起血小板增多的疾病得到控制后，血小板会也会恢复正常。自发性血小板增多症需要治疗基础性的血液疾病，该类疾病往往需要终身治疗，除骨髓移植外尚无根治手段。

原发性血小板增多症，对于年龄小于60岁且无心血管疾病史的低危人群无需治疗；对于年龄大于60岁且有心血管病史的高危人群则需要积极治疗，主要是减少血小板数量、预防血栓和出血的发生。

药物治疗

抗血小板药物

• 可使用小剂量阿司匹林，50～100mg/d；
• 不能耐受或有阿司匹林使用禁忌证的患者，可以换用氯吡格雷；
• 如果已经发生血栓或栓塞的患者，可用纤溶激活剂治疗。

非特异性骨髓抑制药物

羟基脲

首选的骨髓抑制药，可长期间歇用药，常见并发症有可逆的骨髓抑制和口腔溃疡，妊娠期、哺乳期女性禁用。

阿那格雷

不良反应是贫血、心悸、心律失常、头痛等。

干扰素α

常用于年龄<40岁、怀孕或准备生育的患者，剂量为300 万U/m3，每周3次，皮下或肌肉注射。常见的不良反应有流感样症状和精神障碍。

注意：以上药物治疗需要在医生的指导下使用。

血小板单采术

• 可以迅速减少血小板，改善症状；
• 可在手术前、分娩前、骨髓抑制药无效时使用；
• 一般同其他疗法并用。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医生指导下治疗。

预后

反应性血小板增多症在引起血小板增多的因素得到控制后，血小板也会恢复正常。

自发性血小板增多症需要积极治疗基础血液疾病，往往需要终身持续治疗，预后因基础的血液疾病而存在差异。

原发性血小板增多症大多进展缓慢，多年保持良性过程。少部分患者可能转化为其他类型的骨髓增殖性肿瘤，病情如果发生进展，则预后不良。

日常

自发性血小板增多症和原发性血小板增多症发病原因并不明确，缺乏有效的预防措施。

反应性血小板增多症可以通过预防感染、防止持续出血和贫血等进行预防。

家庭护理

• 家属应为患者提供低胆固醇、低糖分的清淡食物。
• 防止患者在生活中出现磕碰、跌倒等情况，从而引起出血和创伤。
• 为患者提供安静舒适的家庭环境。
• 患者用其他药物之前应向医生咨询，如非必要，避免使用导致血小板升高的药物。
• 注意保持个人卫生及增强抵抗力，预防感染。

日常生活管理

饮食管理

平时避免高脂肪、高胆固醇、高糖分的饮食，从而防止该类饮食导致的血脂、血糖的升高，减少血栓的发病风险。

适量运动

该病患者可以合理进行体育锻炼，适量的运动也有助于降低血液黏度、血脂等，降低血栓和栓塞风险。

日常病情监测

平时应注意有无便血、血尿以及皮肤瘀斑等出血表现，如出现出血或栓塞的相关症状，应及时就医。

特殊注意事项

对于原发病的治疗是关键，患者应保持耐心，学习疾病相关的知识，配合医生做好日常生活管理，控制病情，预防出血、栓塞。

预防

对于某些病因明确的原发病如贫血、感染等可积极的做出病因预防措施，而对于病因不明的原发病和原发性血小板增多症，目前缺乏有效的预防措施。反应性血小板增多症可以通过预防感染、防止持续出血和贫血等进行预防。

参考资料[1]UptoDate：Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2018.11．[2]Wiley Online Library：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2141.2010.08122.x[3]NIH网站：https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/thrombocythemia-and-thrombocytosis[4]葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学（第 9 版）[M]. 2018: 598~599.[5]王辰, 王建安. 内科学（第 3 版 下册）[M]. 2015: 876~878.[6]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J]. 中华血液学杂志, 2016, 37(10): 833~836.[7]UptoDate：Ayalew Tefferi, MD. Prognosis and treatment of essential thrombocythemia. 2018.7?

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