血小板减少性紫癜

概述

• 出现皮肤和黏膜瘀点瘀斑、口腔和鼻腔出血
• 重症患者可有脑出血等重要脏器出血
• 成人和儿童均可发病，儿童较为常见
• 不同类型的血小板减少性紫癜预后不同

疾病定义

血小板减少性紫癜（thrombocytopenic purpura）是一组疾病的一个综合概念，主要包括免疫性和血栓性血小板减少性紫癜。

• 免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP）既往又称为特发性血小板减少性紫癜，最主要的临床特征为皮肤及黏膜的自发性出血，是儿童中常见的出血性疾病。
• 血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP） 为血栓性微血管病，以微血管内广泛血栓形成为特征。

流行病学

目前国内暂无权威的该疾病发病的相关数据。

疾病类型

免疫性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜根据病程及病情严重程度还可分为以下几型：

• 新诊断的免疫性血小板减少性紫癜：确诊后＜3个月。
• 持续性免疫性血小板减少性紫癜：确诊后3～12个月。
• 慢性免疫性血小板减少性紫癜：确诊后＞12个月。
• 重型免疫性血小板减少性紫癜：血小板＜10×109/L且发病时出血症状严重需立即处理、病程中出现新发出血症状、需要增加现有治疗药物剂量。
• 难治性免疫性血小板减少性紫癜：脾脏切除后无效或者复发患儿。

血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜根据病因可分为遗传性和获得性两类。

遗传性血栓性血小板减少性紫癜

因血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）基因突变或缺失导致相关酶活性降低或缺乏，常在感染、应激及妊娠等诱发因素作用下发病。

获得性血栓性血小板减少性紫癜

根据诱因是否明确，又分为特发性和继发性。

病因

不同类型的血小板减少性紫癜，病因不同。主要与免疫、遗传、原发疾病等因素相关。

基本病因

免疫性血小板减少性紫癜病因不明，但与人体免疫系统紊乱有关。

血栓性血小板减少性紫癜中又分为遗传性和获得性血栓性血小板减少性紫癜，其中获得性血栓性血小板减少性紫癜又包括特发性和继发性血栓性血小板减少性紫癜，这些类型的血栓性血小板减少性紫癜的病因与其血栓的形成的原因有关。

• 遗传性血栓性血小板减少性紫癜因血管性血友病因子裂解酶编码基因ADAMTS13突变或缺失导致相关酶活性降低或缺乏而致病；
• 特发性血栓性血小板减少性紫癜是由于患者体内存在ADAMTS13自身抗体或抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多的VW因子多聚体导致血栓大量形成，故血小板消耗性减少而出现紫癜；
• 继发性血栓性血小板减少性紫癜是指继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。

诱发因素

感染是获得性血小板减少性紫癜常见的诱发因素，此外，药物性因素致病也不容忽视。其他还包括妊娠、自身免疫病等。

症状

主要表现为皮肤和黏膜瘀点瘀斑，常伴发鼻腔及牙龈出血，严重者甚至可出现颅内出血。

典型症状

免疫性血小板减少性紫癜

典型临床症状为自发性皮肤和黏膜出血，表现为针尖样大小的出血点，四肢分布较为多见，出血点多不对称，常伴有鼻腔及牙龈出血。部分患儿在发病前可伴随发热，少数患儿伴发结膜下出血及视网膜出血。青春期女性患者可表现为月经过多。

血栓性血小板减少性紫癜

典型临床症状为出血、神经系统异常、微血管病溶血、肾脏损害及发热五联征。

出血的主要表现为皮肤黏膜、视网膜出血，神经系统的主要表现有头痛、视力障碍、意识紊乱等，微血管病溶血表现为皮肤及巩膜黄染、尿色变深，肾损害表现为血尿及蛋白尿。

就医

孩子出现以下情况，需要立即去医院进行检查：

• 无碰撞及外伤等情况下，孩子出现持续增多的四肢皮肤及黏膜瘀斑。
• 口腔、鼻腔出血15分钟以上仍未停止。
• 除皮肤黏膜有出血点外，伴随发热、乏力等其他症状。

诊断流程

就诊时医生可能会问如下问题：

• 近期是否有接种疫苗？如果有，是什么疫苗？
• 近期有无其他疾病？
• 近几天是否有发烧的情况？
• 最近一段时间大小便的情况？
• 有什么病史？
• 出血点出现了多长时间了？什么时间发现的？出血点的位置？

诊断标准

免疫性血小板减少性紫癜

• 至少两次血常规检查血小板计数＜100×10⁹/L；
• 自发性皮肤及黏膜出血的典型临床表现；
• 一般无脾肿大；
• 排除继发性血小板减少症。

医生会根据患儿的临床症状及病史询问，选择合适的实验室检查，其中血常规为必查项目。

血栓性血小板减少性紫癜

• 具备典型三联征（血小板减少、神经系统异常、微血管病溶血）或五联征（发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统异常、肾功能损害）的临床表现；
• 血小板计数显著降低，外周血涂片见红细胞碎片明显升高；
• 血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13活性显著降低有助于诊断；
• 排除其他出血性疾病。

患者有出血症状，伴血小板减少，同时有以下表现者需考虑继发性血小板减少性紫癜：

• 发病前有用药、电离辐射、妊娠或输血病史；
• 既往有出血史或有家族出血史；
• 伴感染表现，如发热、畏寒等；
• 体检发现肝、脾、淋巴结肿大；
• 失血不多但贫血表现明显；
• 伴白细胞、红细胞数目及质的异常。

就诊科室

血液科、儿科。

相关检查

体格检查

检查孩子身上出血点的位置，及其他一般查体项目。

实验室检查

各种血小板减少性紫癜的检查项目有所不同，具体如下。

诊断免疫性血小板减少症的检查

• 血常规

血小板计数＜100×10⁹/L为诊断免疫性血小板减少性紫癜的条件之一。血小板计数＜50×10⁹/L时可见自发出血，血小板计数＜20×10⁹/L时出血症状明显，血小板计数＜10×10⁹/L出血症状严重。

• 骨髓象

典型的免疫性血小板减少性紫癜无需骨髓检查，此检查主要是为了排除其他造血系统疾病，在患儿临床表现不典型或治疗效果不好时，也常采用骨髓穿刺检查。免疫性血小板减少性紫癜患儿骨髓检查多表现为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。

诊断血栓性血小板减少性紫癜的检查

• 血常规

血小板计数减低，超过一半的患者血小板计数＜20×10⁹/L，破碎红细胞＞2%，网织红细胞增高。

• 血液生化

血清间接胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮、肌酐不同程度升高，血清结合珠蛋白下降。

• 血管性血友病因子裂解酶活性分析

遗传性血栓性血小板减少性紫癜患者的血管性血友病因子裂解酶活性缺乏（活性＜5％）。

鉴别诊断

主要是免疫性血小板减少性紫癜与血栓性血小板减少性紫癜的相互鉴别。

• 免疫性血小板减少性紫癜一般不伴有脾肿大。
• 血栓性血小板减少性紫癜典型临床症状为出血、神经系统异常、微血管病溶血、肾脏损害及发热五联征，血浆ADAMTS13活性显著降低有助于诊断。

治疗

不同类型的血小板减少性紫癜具体治疗方案不同。

目前糖皮质激素和静脉免疫球蛋白为免疫性血小板减少性紫癜的一线治疗药物。

血栓性血小板减少性紫癜病死率较高，确诊后需尽早启动治疗。

急性期治疗

免疫性血小板减少性紫癜患者颅内出血或急性内脏大出血危及生命时采用血小板输注治疗。

血栓性血小板减少性紫癜病情凶险，病死率较高，已确诊或高度怀疑此疾病时，应尽快启动治疗。

• 首选血浆置换疗法，需使用至症状缓解，血小板及乳酸脱氢酶恢复正常。
• 遗传性血小板减少性紫癜的患者可选择新鲜冰冻血浆治疗。

药物治疗

患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

免疫性血小板减少性紫癜的治疗药物

目前糖皮质激素和静脉免疫球蛋白是儿童免疫性血小板减少性紫癜的一线治疗药物。

糖皮质激素

• 适用于血小板计数＜20×10⁹/L，伴有出血或要求进行药物治疗的患者。
• 不良反应：长期使用可能使患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障。
• 注意事项：激素治疗2～3周后如果没有疗效，应迅速减量，停药，再次评估检查，明确病因。

免疫球蛋白

• 大剂量静脉免疫球蛋白适用于血小板计数＜20×10⁹/L，伴有出血或要求药物治疗的患者。
• 升血小板效果与糖皮质激素相似。
• 偶有过敏反应。

利妥昔单抗

• 适用于慢性免疫性血小板减少性紫癜和难治性免疫性血小板减少性紫癜患者。
• 药物使用半年内需注意患者是否出现免疫功能低下。

血小板生成素、血小板生成素受体激动剂

• 适用于难治性免疫性血小板减少性紫癜。
• 不良反应轻，偶有发热、肌肉酸痛、头晕，患儿可耐受。
• 使用过程中定期检查血常规，一般应隔日一次，观察血小板计数的变化，血小板计数达标后应及时停药。

免疫抑制剂

• 慢性免疫性血小板减少性紫癜、难治性免疫性血小板减少性紫癜。
• 常用药物：环孢素。
• 不良反应主要为肝肾功能损害，用药需谨慎。

血栓性血小板减少性紫癜的治疗药物

免疫抑制治疗

对获得性血小板减少性紫癜可能有效。

免疫球蛋白

适用于血浆置换无效或多次复发的患者。

继发性血小板减少性紫癜的治疗药物

主要针对原发病进行治疗，如因药物所致者，应立即停服可疑药物；因感染所致者，积极进行抗感染治疗。出血严重时可使用糖皮质激素，必要时输注血小板。

手术治疗

脾切除手术适应证：

• 严重免疫性血小板减少性紫癜或难治性免疫性血小板减少性紫癜；
• 术前必须做骨髓检查；
• 术后应卧床休息，减少活动，预防感染的发生。

手术指证：

• 经内科治疗后仍有危及生命的严重出血或者急需外科手术；
• 病程超过1年，年龄＞5岁，反复严重出血，药物治疗无效；
• 病程＞3年，年龄＞10岁，血小板计数持续＜30×10⁹/L，药物治疗无效；
• 不能使用糖皮质激素治疗的患者。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

不同类型的血小板减少性紫癜患者，预后不同。

• 免疫性血小板减少性紫癜，80%～90%患者在发病6个月内痊愈。
• 血栓性血小板减少性紫癜，复发率约为30%，多数在疾病首次发作后1年内复发。

日常

免疫性血小板减少性紫癜目前无法预防。

血栓性血小板减少性紫癜重点在原发病及病因的预防。

日常生活管理

• 避免孩子受伤，尤其是头部，防止脑出血的发生。
• 避免孩子碰伤、摔伤，平日注意防止感冒、预防感染，一旦出现感染症状如发烧等症状时立即就医，尤其是脾切除后的儿童。
• 不要参加危险性较高的活动，比如拳击、足球、空手道、滑雪或骑马等，可以参加相对安全的活动，如游泳、走路等。

日常病情监测

• 遵医嘱定期复诊。
• 平日注意孩子皮肤出血点数目变化，注意孩子是否出现发热等表现。

特殊注意事项

对于儿童患者来说，在用药治疗方面需听从医生建议，选择对患儿生长发育影响较小的治疗方案。

预防

目前没有任何方式可以预防免疫性血小板减少性紫癜的发生。

血栓性血小板减少性紫癜的预防重点在原发病及病因的预防。另外，如非必要应避免使用可能导致血小板减少的药物，包括：

• 抗生素如氯霉素、磺胺类药物；
• 解热镇痛药如保泰松、吲哚美辛；
• 抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；
• 抗癫痫药如苯妥英钠；
• 肿瘤化疗药物。

参考资料[1]中华医学会儿科学分会血液学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议[J]. 中华儿科杂志, 2013, 51(5).[2]王卫平、孙锟、常立文. 儿科学第9版[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.[3]中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J]. 中华血液学杂志, 2012, 33(11):983-984.[4]葛均波、徐永健、王辰. 内科学第9版[M]. 北京：人民卫生出版社，2018[5]林果为、王吉耀、葛均波. 实用内科学第15版[M]. 北京：人民卫生出版社，2017:1853-1854

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