再生障碍性贫血

概述

• 多种原因引起的骨髓造血功能衰竭
• 主要表现为贫血、出血和感染
• 免疫抑制治疗有效，重症者需造血干细胞移植
• 治疗及时得当，多数患者可以缓解甚至治愈

疾病定义

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称再障，是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全血细胞减少的综合征，患者主要表现为贫血、出血和感染。

流行病学

再生障碍性贫血在我国的发病率为0.74/10万人，各年龄段均可发生，青年人和老年人相对发病率较高，男女发病率没有明显的差别。

疾病类型

根据患者的病情轻重、血象、骨髓象等，通常分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。

根据病因分为先天性（遗传性）和后天性（获得性），其中获得性再障根据是否有诱因分为继发性和原发性。

病因

再生障碍性贫血是一种因多种原因导致骨髓造血功能减退所致的血液疾病。

病因主要分先天遗传因素和后天获得性因素。致病因素主要有病毒感染、化学药物、辐射、免疫异常等。

基本病因

先天遗传因素

基因突变，较少见。

后天获得性因素

较常见，主要包括：

• 病毒感染：已知的有肝炎病毒、微小病毒B19等。
• 化学因素：常见的是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药以及苯等。
• 辐射：长期接触X线、镭及放射性核素等，影响骨髓细胞的生成，导致造血干细胞减少。
• 免疫异常：可能继发于免疫系统损伤的疾病，如系统性红斑狼疮等。

症状

患者主要表现为进行性加重的贫血、感染和出血，根据病情的轻重和发病快慢可分为重型和非重型。

再障患者可能突然发病，也可能在较长时间内缓慢发展。

典型症状

重型再生障碍性贫血的特点是起病急、进展快、病情重。非重型再生障碍性贫血的特点是起病缓慢、进展慢、病情轻。

贫血

进行性加重，主要表现为苍白、乏力、头昏、心悸、气短等症状。

感染

多数患者有发热。

重型患者为高热，且难以控制，以呼吸道感染最常见，常合并败血症。非重型患者发热较轻，感染易控制，持续时间一般在一周以内，罕见败血症。

出血

不同程度的皮肤、黏膜和内脏出血，集中表现为皮肤出血点、瘀斑，牙龈、口腔黏膜、鼻子出血。

非重型患者的出血以皮肤黏膜为主，易控制，重型患者还可能有呕血、便血、尿血、眼底出血等内脏出血，甚至是颅内出血。

就医

患者出现贫血，感染导致发热，皮肤、牙龈、鼻子等不同程度的出血时，应及时就医。

医生主要根据患者病史、症状及血象、骨髓穿刺检查进行诊断。

诊断流程

就诊时医生可能会问如下问题：

• 主要有哪些症状，什么时候开始的；
• 最近有感觉乏力、头晕吗；
• 有不明原因的出血情况吗；
• 近期有感染病史吗；
• 工作环境会接触辐射之类的吗；
• 近期有服用什么药物吗；
• 家庭有什么遗传病史吗。

医生详细询问获得完整的病史、体格检查及生命体征测定，结合血象、骨髓象及其他必要检查综合诊断。

诊断标准

• 全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；
• 一般无肝、脾大；
• 骨髓多部位增生减低（＜正常 50%）或重度减低（＜正常 25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（做骨髓活检可见到造血组织均匀减少）；
• 排除引起全血细胞减少的其他疾病。

分型诊断标准

重型再生障碍性贫血（SAA）

• 发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。
• 血象具备以下其中2项：网织红细胞绝对值＜15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L和血小板＜20×109/L；骨髓增生广泛重度减低；中性粒细胞＜0.2×109/L，则为极重型再障（VSAA）。

非重型再生障碍性贫血（NSAA）

达不到SAA型诊断标准的再生障碍性贫血。

就诊科室

血液科。

相关检查

查体

有不同程度的皮肤、黏膜出血体征，例如皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、眼结膜出血等。

患者呈贫血貌，如眼睑、口唇及指甲苍白等。

实验室检查

血常规

全血细胞减少伴网织红细胞绝对数下降提示再障。

骨髓检查

对先前无直接损伤（如放射、创伤、感染）部位行骨髓穿刺，进行活检及细胞遗传学分析，进行再障诊断。

其他检查

主要用于排除其他疾病，主要包括病毒学、肝功能、维生素B12和叶酸、自身抗体检测等。

影像学检查

胸部X线片

用于排除感染，同时可留备与以后的胸片进行比较。

腹部超声

可发现脾大或淋巴结肿大，提示全血细胞减少的病因可能是血液系统恶性疾病。

特殊检查

心电图、超声心动图等，用以排除其他原因造成的造血异常。

鉴别诊断

需要注意与其他导致全血细胞减少的疾病相鉴别。

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

典型患者有血红蛋白尿，也可以出现全血细胞减少、骨髓增生低下。但在骨髓或外周血可以发现CD55-、CD59-的各系血细胞。

急性白血病（AL）

仔细观察血象和多个部位的骨髓，会发现原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可发生全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位和某些基因的存在可以鉴别。

骨髓增生异常综合征（MDS）

其中难治性贫血也有全血细胞减少等症状，但难治性贫血有病态造血现象，有染色体核型异常等，可以鉴别。

恶性组织细胞病

常表现为非感染性的高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血较重，全血细胞减少，可行骨髓检查相鉴别。

治疗

再生障碍性贫血的治疗以支持治疗、针对发病机制治疗及对症治疗为主。针对发病机制的治疗方式包括免疫抑制治疗、促造血治疗及造血干细胞移植等。

一般治疗

支持治疗

包括预防感染、避免出血、纠正贫血、保护肝脏、杜绝接触各类危险因素、正确护理等。具体方法包括输血，使用止血药物、抗纤溶药物、护肝药物或抗生素等。

药物治疗

针对发病机制治疗

免疫抑制治疗

主要有抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）和环孢素。前者主要用于重型再障，后者适用于全部再障，两者可以联合使用组成强化免疫抑制方案。也有专家使用环磷酰胺等治疗再障。

促造血治疗

雄激素适用于全部再障，是基础促造血药物。造血生长因子特别适用于重型再障。

造血干细胞移植

对40岁以下、没有感染和其他并发症的、有合适供体的重型再障患者，可以考虑该方法。

针对症状进行治疗

止血药

如酚磺乙胺。可用于有出血情况的再障患者，能够促进凝血、止血。

抗纤溶药

如氨基己酸。可用于合并血浆纤溶酶活性增高的再障患者，泌尿生殖系统出血的患者禁用。

护肝药物

如复方甘草酸苷。可用于合并肝功能损害的再障患者，能够治疗慢性肝病、改善肝功能。使用期间患者可能出现腹痛、头痛、血压升高等不良反应。老年人慎用。

环孢素

适用于全部再障患者。常同抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）联合使用，组成强化免疫抑制方案。

雄激素

适用于全部再障患者。主要不良反应有肝功能损害、男性化等。

造血生长因子

适用于全部再障，特别是重型再障。常在免疫抑制治疗重型再障后使用，使用3个月以上最佳。

其他药物

艾曲波帕，一种新型药物，是一种血小板受体激动剂，适用于新诊断重型再生障碍性贫血或者复发难治重型再生障碍性贫血。

预后

经过有效治疗后，非重型再生障碍性贫血患者多数可以缓解甚至治愈，只有少数人会继续进展。

而重型再障病情较重，以往死亡率极高（＞90%），近10年来随着医疗水平的进步，该病的疗效明显改善，但仍有约1/3患者可死于感染和出血。

日常

日常生活管理重在防止出血、感染，不滥用药物，不接触射线等。

家庭护理

• 家属及患者应注意保持家庭环境、饮食的卫生，减少感染的概率。
• 患者应避免接触各种射线，不过量接触有毒化学物质，如苯类化合物等。
• 不要滥用可能损害骨髓的药物，需严格听从医生指导。

日常生活管理

• 日常避免危险的运动，防止磕碰和剧烈运动等，以避免造成出血。
• 饮食方面适合吃高铁、高蛋白、叶酸含量高的食物，如鱼肉、南瓜、甜菜等，以增加免疫力、改善造血功能。不要摄入含有酒精、肌醇的饮料及食物，如白酒、啤酒、红牛等，会造成红细胞的破坏，影响造血功能。
• 禁用任何对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物，如氯霉素类、磺胺类抗生素，肿瘤化疗药物等。

日常病情监测

• 听从医生安排定期复诊检查，按时服药。
• 日常生活中多注意自身变化，如有发热、皮肤瘀斑等及时就诊。

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